É necessário apresentar qualquer documento hábil e adequado que comprove o efetivo pagamento do serviço realizado pelo beneficiário. É recomendada a apresentação da nota fiscal relativa aos procedimentos realizados nos prestadores de serviços. O recibo fornecido pelo prestador do serviço também é considerado um comprovante de pagamento, pois ele atesta que o pagamento foi realizado e recebido. Em seu contrato com o plano tem que estar previsto qual o documento exigido.

Nos contratos com as operadoras de saúde já estão descritos como é a previsão para a livre escolha do profissional. O reembolso ocorre até o limite previsto contratualmente. Porém há algumas situações em que o plano deve reembolsar integralmente e esses casos são:

• Quando não houver profissional ou estabelecimento de saúde credenciado e disponível para atendimento no seu município e;
• Quando o transporte até uma cidade que tenha prestador não seja possível;
• Em caso de urgência e emergência que não foi possível usar a rede de atendimento da operadora

A operadora do plano precisa dar todas as informações necessárias para que o paciente possa calcular o valor. Normalmente, cada operadora possui uma tabela para esse cálculo. Vale ressaltar que o valor reembolsado não pode ser inferior ao valor praticado na rede credenciada, ou seja, o mesmo valor que o plano pagaria a um prestador de saúde da rede.

Para esse ponto ficar mais claro ao paciente, no caso das cirurgias, o correto é solicitarmos uma prévia de reembolso.

Na prévia de reembolso, a operadora de saúde é obrigada a informar o valor e como chegou a esse valor, pois é direito do usuário saber. Esse direito é reforçado pelo Procon (Art.46 do Código de Defesa do Consumidor), o qual estabelece que o conhecimento prévio é direito do consumidor. 

Caso o reembolso não seja total, a diferença que não foi reembolsada poderá ser deduzida/descontada na declaração do imposto de renda.

O paciente terá despesas inesperadas durante a internação? Desde que o paciente esteja internado em um hospital credenciado à rede de atendimento de seu plano, todos os custos, exceto os honorários da equipe cirúrgica, estarão cobertos pela operadora. Isso inclui a conta hospitalar, materiais de alto custo, UTI, honorários do médico intensivista e da equipe anestésica. Não deve haver cobranças extras.

Se o médico for credenciado ao hospital ele poderá sim. Independente de não ser conveniado a operadora de saúde. A internação e os procedimentos são solicitados na mesma guia utilizada por médicos credenciados. A operadora não pode dificultar ou negar a liberação, sob pena de multa e denúncia à ANS.

Isso não caracteriza dupla cobrança? Não, a operadora não paga honorários à equipe. Não há dupla cobrança. A única fonte de pagamento é o que o paciente paga de forma particular.